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1、由于夜航大雨,能见度差,跑道被淹,灯光效果不好,地面不清晰。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降,失去了主动权,延误了时机,是导致非正常着陆的主要原因。
2、也是事故发生的原因。
3、当飞机过于靠近高度为170英尺的平台后部时,驾驶舱内出现了“下滑道低”的警告,随后机组人员修正飞机返回正常下滑道,但没有减少油门。飞机落地前2-3秒才看清路面已经来不及了,飞机再次落地跳车的直接原因是没有保持正确的落地姿态。
4、飞机第一次跳后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G机组没有下决心关油门,第二次跳了7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳了13英尺。连续三次跳跃和超载导致飞机结构严重受损。
5、由于操纵系统损坏,复飞时飞机以183节的速度和2度的小仰角离地(飞机离地后机组感觉驾驶杆“轻了”“杆失重了”),机组在飞机严重损坏后复飞,为第二次着陆埋下了隐患。
6、复飞后,驾驶舱内出现“主警告”和各种警告。受损飞机在空中盘旋两圈后,机组人员决定从北向南反方向降落。由于大雨,飞机控制系统失灵了。虽然在机组人员着陆前飞行员操纵杆拉到底,但未能改变飞机大角度飞行的姿态。
7、最后,飞机在以7.56度的向下俯角触地后发生故障并起火。
8、1997年南航5.8空难结论:飞机在最后进近时遇到暴雨,机组在看不清道路的情况下,违反规定盲目下降。由于对高度的判断不准确,飞机没有保持正确的着陆姿态,导致重着陆跳跃,再加上机长的操纵失误,
9、是这起重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机受损严重,部分控制系统失灵,机组无法控制飞机的着陆姿态,以至于飞机第二次着陆时高速撞击地面,导致飞机解体坠毁。这是一起人为因素造成的重大事故。
10、1997年南航5.8空难的教训:
11、(1)机组作风松懈,违规飞行:飞行准备不认真,机组对复杂天气认识和准备不足,未制定具体飞行计划。面对五方在大雨中飞行的特殊情况,能见度差,看不清路面,机组配合不好。
12、没有人报告飞行高度、速度和相关数据,让机长失去了一个重要的参考。
13、(2)飞行技术管理不严,部分机长技术素质低。经查阅机组飞行技术档案,发现1994年10月11日至1995年9月18日机长技术检查记录中有三条记录,即“退出滑翔姿态晚,着陆仰角小”。
14、这样的技术素质,船长是不合格的。由于领导迁就照顾,技术把关不严,公司部分飞行员实际操作水平不符合技术标准。
15、(3)安全管理不严,领导干部失职,南航深圳公司安全生产规章制度不落实,一些重要环节没有有效措施。飞行机组搭配不合理。两位飞行员都是从其他空勤岗位转行学习驾驶,单飞时间短,机组整体实力较弱。
16、技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
17、(4)“安全第一”思想不牢,组织领导不力南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,
18、对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因。
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